不良反應報告_正大天晴藥業集團股份有限公司

患者信息

* 患者姓名：

*性別：

男女

*聯系方式：

出生日期：

*年齡：

民族：

體重(kg)：

身高(cm)：

醫療機構：

*原患疾?。?

既往藥品不良反應：

無不詳

相關重要信息：

吸煙史飲酒史過敏史其他（如肝病史，腎病史，家族史）

懷疑藥品信息

* 藥品名稱

*批準文號

藥品規格

產品批號

生產廠家

*用藥原因

給藥途徑

口服靜脈肌肉注射其他

用法用量（單次劑量、給藥頻次）

*開始用藥日期

*結束用藥日期

對藥物采取的措施

并用藥品信息

藥品名稱

批準文號

藥品規格

產品批號

用法用量（單次劑量、給藥頻次）

開始用藥日期

結束用藥日期

不良反應信息

* 不良反應

*發生時間

結束時間

持續時間

*不良反應的結果：

停藥或減量后，不良反應是否消失或減輕？

是否不詳未停藥或未減量

再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應？

是否不詳未再使用

上述不良事件對患者原疾病的影響

不明顯病程延長病情加重導致后遺癥導致死亡

嚴重性：

非嚴重嚴重（若嚴重，請勾選下列嚴重性標準）危及生命住院或延長住院時間功能喪失、致殘死亡其他重要醫學事件

*不良反應過程描述（不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良反應的關系等）

報告者信息

*報告人姓名

報告者職業

醫生護士藥師其他醫務人員消費者其他人員

*手機號碼

*驗證碼

發送驗證碼

*為必填信息

不良反應信息
* 不良反應名稱		*發生時間
結束時間		持續時間
*不良反應的結果：	痊愈好轉未好轉有后遺癥死亡不詳
停藥或減量后，不良反應是否消失或減輕？	是否不詳未停藥或未減量
再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應？	是否不詳未再使用
上述不良事件對患者原疾病的影響	不明顯病程延長病情加重導致后遺癥導致死亡
嚴重性：	非嚴重嚴重（若嚴重，請勾選下列嚴重性標準）
	危及生命住院或延長住院時間功能喪失、致殘死亡其他重要醫學事件
*不良反應過程描述（不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良事件的關系等）

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